《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第五版）》印发

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自2019年12月以来，湖北省武汉市发现了许多新型冠状病毒感染的肺炎病例。随着疫情的蔓延，这类病例在中国其他地区和国外都有发现。该病为急性呼吸道传染病，已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。

随着对该病认识的加深和诊疗经验的积累，我们修订了《新型冠状病毒感染性肺炎诊疗方案(试行第四版)》。

一.病因特征

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，其具有胶囊、圆形或椭圆形颗粒，并且通常是多形性的，直径为60-140纳米。基因特征与sarsr-cov和mersr-cov明显不同。目前，与蝙蝠传染性非典型肺炎样冠状病毒(bat-sl-covzc45)的同源性超过85%。当在体外分离和培养时，2019-NCOV可在约96小时内在人呼吸上皮细胞中发现，而在vero e6和huh-7细胞系中分离和培养需要约6天。

对冠状病毒物理和化学特性的认识主要来自于对sars-cov和mers-cov的研究。病毒对紫外线和热很敏感。乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿能有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特征

(a)传染源。

目前，主要传染源是感染新型冠状病毒的患者。无症状感染也可能成为传染源。

(二)传播方式。

经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径仍有待澄清。

(3)易感人群。

人们通常容易受到影响。

三、临床特点

(a)临床表现。

根据目前的流行病学调查，潜伏期为1-14天，大多为3-7天。

发烧、疲劳和干咳是主要表现。一些病人有鼻塞、流鼻涕、喉咙痛和腹泻。重症患者通常在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，重症患者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、顽固性代谢性酸中毒和凝血功能障碍。值得注意的是，患有严重或危重疾病的患者可能有中度至低烧，甚至没有明显的发热。

轻度患者仅表现为低烧、轻度疲劳等。没有肺炎。

从目前的病例来看，大多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和慢性基础疾病患者的预后很差。儿童病例的症状相对较轻。

(2)实验室检查。

发病早期，外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少。一些患者可能增加了肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白。肌钙蛋白在一些危重病人中增加。大多数患者c反应蛋白(crp)和血沉升高，降钙素原正常。在严重病例中，d-二聚体增加，外周血淋巴细胞逐渐减少。

新的冠状病毒核酸可在鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物、血液和粪便中检测到。

(3)胸部成像。

早期有多处小斑块和间质性改变，尤其是肺外区。然后在两个肺中发展成多个毛玻璃阴影和浸润阴影。在严重的情况下，可能会出现肺实变，而胸腔积液是罕见的。

四.诊断标准

(1)疑似病例。

结合以下流行病学史和临床表现综合分析:

1.流行病学史

(一)发病前14天内在武汉及周边地区或其他社区有旅游史或居住史，并有病例报告；

(2)在发病前14天内联系了来自武汉及其周边地区或有病例报告的社区的发热或呼吸道症状患者；

(3)聚合；

(4)与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指那些病原核酸检测呈阳性的人。

2.临床表现

(1)发烧和/或呼吸道症状；

(2)具有肺炎的上述影像学特征；

(3)疾病早期白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少。

有任何一项流行病学史，符合任何两项临床表现。

(二)确诊病例。

有下列病因学证据之一的疑似病例:

1.呼吸道样本或血液样本中新型冠状病毒核酸阳性的实时荧光rt-pcr检测；

2.呼吸道样本或血液样本的病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。

V.临床分类

(a)光。

临床症状轻微，影像学检查未发现肺炎。

(2)普通型。

伴有发热、呼吸道感染等症状，影像学表现为肺炎。

(3)重。

满足以下任一条件:

1.呼吸窘迫，rr≥30次/分钟；

2.静止时，氧饱和度≤93%；

动脉氧分压(pao2)/氧浓度(fio2≤300mmhg(1mmhg=0.133kpa)。

(4)关键型。

满足以下条件之一:

1.呼吸衰竭，需要机械通气；

2.震惊；

3.结合其他器官衰竭，需要icu监护治疗。

六.鉴别诊断

主要有流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、非典冠状病毒等已知病毒性肺炎，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和细菌性肺炎。此外，还应将其与血管炎、皮肌炎和有组织肺炎等非传染性疾病区分开来。

七、案例发现与报告

各级医务人员和各类医疗机构在发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，并在医院咨询专家或主治医师，对疑似病例仍进行考虑，在2小时内通过网络直接报告，采集样本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保运输安全的前提下，尽快将疑似患者转移至指定医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即使常见呼吸道病原体呈阳性，建议及时进行新型冠状病毒病原体检测。

只有当呼吸道病原体核酸检测连续两次呈阴性时(采样时间至少相隔一天)，才能排除疑似病例。

八.处理

(一)根据病情确定治疗地点。

1.疑似和确诊病例应在有有效隔离和保护条件的指定医院进行隔离和治疗。疑似病例应在单间隔离治疗，确诊病例可由多人在同一病房治疗。

2.危重病例应尽快入住重症监护室进行治疗。

(二)一般待遇。

1.卧床休息，加强支持治疗，并确保足够的热量；注意水和电解质的平衡，保持内部环境的稳定；密切监测生命体征、手指血氧饱和度等。

2.监测血常规、尿常规、crp、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)。)，凝血功能和动脉血气分析根据病情而定。如果条件允许，检测细胞因子和复查胸部影像是可行的。

3.及时给予有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩供氧和鼻腔大流量氧疗。

4.抗病毒治疗:目前，尚未证实有效的抗病毒治疗。可采用α干扰素雾化吸入(成人5,000,000 U或同等剂量，2毫升注射用无菌水，每天两次)，洛匹那韦/利托那韦两片(200毫克/50毫克，每天两次)，或静脉注射利巴韦林(成人500毫克，每天两次)。应注意与洛匹那韦/利托那韦相关的不良反应，如腹泻、恶心、呕吐和肝功能损害，以及与其他药物的相互作用。

5.抗生素治疗:避免盲目或不当使用抗生素，尤其是广谱抗生素的组合。

(三)重症和危重病例的治疗。

1.治疗原则:在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时提供器官功能支持。

2.呼吸支持:

(1)氧疗:重症患者应通过鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。

(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症不能缓解时，可考虑高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，无创通气的失败率非常高，应密切监测。如果病情在短时间内(1-2小时)没有改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4-8毫升/公斤理想体重)和低吸气压力(平台压力

(4)抢救治疗:对于严重急性呼吸窘迫综合征患者，建议进行肺复张。如果有足够的人力资源，俯卧位的通风应每天进行12小时以上。如果条件允许，应尽快考虑体外膜氧合(ecmo)。

3.循环支持:在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时监测血流动力学。

4.其他治疗措施

根据呼吸困难程度和胸部影像学进展，可在短时间内(3 ~ 5天)使用糖皮质激素。建议剂量不应超过1 ~ 2毫克/千克/天，相当于甲基强的松龙。应该注意的是，较高剂量的糖皮质激素会由于免疫抑制而延迟冠状病毒的清除；血必净100毫升/天，可静脉注射两次。肠道微生态调节剂可用于维持肠道微生态平衡，防止继发细菌感染；在一定条件下，体外血液净化技术可考虑用于高炎症反应的危重患者；如果条件允许，可以使用恢复期血浆疗法。

患者往往有焦虑和恐惧，因此应加强心理咨询。

(4)中医治疗。

这种疾病属于中医疾病的范畴。由于有疫病感，各地可根据病情、当地气候特点和不同体质，参照以下方案进行治疗。

1.医学观察期

临床表现1:疲劳伴胃肠不适

推荐中成药:藿香正气胶囊(丸剂、水、口服液)

临床表现2:疲劳伴发热

推荐中成药:金华清肝颗粒、莲花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风童生丸(颗粒)

2.临床治疗期

(1)早期:寒湿壅肺

临床表现:恶寒、发热或不发热、干咳、咽干、乏力、胸闷、腹胀或呕吐、大便稀。舌质苍白或微红，有白腻的皮毛和湿润的脉络。

推荐处方:苍术15克，陈皮10克，厚朴10克，广藿香10克，草果6克，麻黄6克，羌活10克，生姜10克，槟榔10克

(2)中期:流行性病毒关闭肺

临床表现:体热持续，寒热交结，咳嗽少痰，或痰黄，腹胀便秘。胸闷、气短、咳嗽、运动时气喘。舌红，苔黄腻或干，脉滑。

推荐配方:杏仁10g、石膏30g、瓜蒌30g、大黄6g(后)、麻黄6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟榔10g、苍术10g

推荐中成药:喜炎平注射液和血必净注射液

(3)严重阶段:内闭外脱

临床表现:呼吸困难，经常哮喘或需要辅助通气，伴有嗜睡、易怒、多汗、四肢发冷，舌质紫暗，苔厚腻或干燥，脉大无根。

推荐处方:人参15克，黑顺片10克(先煎)，山茱萸15克，服用苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期:肺脾气虚

临床表现:气短、乏力、纳差、呕吐、胀满、大便稀稀、舌淡胖、苔白腻。

推荐配方:法半夏9克、陈皮10克、党参15克、炙黄芪30克、茯苓15克、藿香10克、砂仁6克(后)

九、解除隔离和排放标准

体温恢复正常3天以上，呼吸症状明显改善，连续两次呼吸道病原核酸检测呈阴性(采样时间间隔至少为1天)，可解除隔离出院或根据情况转送相应科室治疗其他疾病。

X.转运原则

根据我委发布的《新型冠状病毒肺炎感染病例转运工作方案(试行)》。

十一、医院感染控制

(一)严格执行标准预防。

根据标准预防原则，医务人员应做好医院感染控制工作，如个人防护、手卫生、病房管理、环境通风、物体表面清洁消毒和医疗废物管理等，以最大限度地避免医院感染。

(二)医务人员的人身保护。

1.所有医务人员在医疗活动中应佩戴医用口罩。

2.预检和分诊处:穿工作服，戴工作帽和医用外科口罩。

3.发热门诊、呼吸门诊、急诊科、传染病科和隔离病房:在日常诊疗活动和查房时，穿戴工作服、一次性隔离衣、工作帽和医用防护口罩；采集呼吸道样本时，佩戴护目镜或防护屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，请戴上乳胶手套；在气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰过程中可能出现气溶胶或喷溅操作时，如有必要，佩戴医用防护口罩、护目镜或防护屏、乳胶手套、医用防护服(可增加一次性防渗透隔离服)和呼吸罩。

4.医务人员应严格按照穿戴和脱下过程穿戴和脱下个人防护用品，严禁穿戴个人防护用品离开污染区域，以免各分区交叉污染。

5.医疗机构应当合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，对出现发热、咳嗽等症状的人员及时进行调查。

(3)其他注意事项。

1.隔离病房的医护人员和病人应分开，医护人员应有缓冲区。

2.戴手套不能代替手卫生。

3.患者和随行患者应戴口罩。

来源：鞍山新闻